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主动作为谋发展 乘势而上开新局
——天水市医疗保障局2024年重点工作综述
天水日报
作者：法治 安全 智慧
新闻 时间:2025年01月27日 来源:天水日报
宗禾
2024年，天水市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕“质效、精细、协同、安全”四个关键点，理思路，明重点，定目标，抓落实，奋力推动医疗保障事业高质量发展迈出新步伐。
党建为基，强化政治引领
抓学习强素质。深入学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大及二十届三中全会精神，进一步增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。严格落实“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记重要讲话精神。深入开展党纪学习教育活动，不断深化学习教育成果。
抓调研理思路。在全市医保系统组织开展“摸实情、找原因、破难题、提效能”为主题的大调研、大走访活动，提出坚持党建引领“一条主线”，深入实施基金增效、监管提质、改革协同、服务创优、数智赋能“五大工程”，着力打造精细医保、安全医保、协同医保、法治医保、智慧医保、阳光医保“六个医保”的“156”工作思路，确定了全市医保工作发展方向。
抓载体求突破。深入推进群众身边不正之风和腐败问题专项整治，组织开展零售药店药品价格虚高专项治理，建立定点零售药店药品价格监测发布制度和零售药店药品价格比价系统。集中推进“不来即享、政策找人”行动，建成“一线应答”智能语音服务热线，群众咨询投诉24小时接听回复，提升了参保群众对医保服务的可感可及度。
抓机制强保障。坚持民主集中制，建立了局党组议事规则制度和“三重一大”制度，重大事项集体讨论。制定了《天水市定点零售药店药品价格信息监测和发布工作制度》《天水市基本医疗保险“周转金”使用管理办法》《天水市定点医药机构经办规程》《天水市定点医药机构违规使用医保基金负面清单》，为全市医保工作开展提供了强有力的制度保障。
民生为本，厚植为民情怀
特殊群体待遇全面落实。深入开展“不来即享、政策找人”行动，持续抓好农村低收入人口全参保、待遇全享受、资助全覆盖。为全市低收入人口117．44万人落实参保资助资金1．69亿元，动态参保率达到100％。全市落实依申请救助2397人次1637．79万元，累计向民政和乡村振兴部门推送监测信息1．70万条，医保脱贫成果得到有效巩固拓展。
全民参保持续扩面。2024年基本医疗保险参保305．77万人，综合参保率达98．57％。全年全市职工基本医疗保险收入13．28亿元，支出11．08亿元，当期结余2．20亿元。全市城乡居民基本医疗保险收入29．68亿元，支出29．31亿元，当期结余0．37亿元。截至2025年1月13日，2025年度全市城乡居民参保缴费271．55万人，参保率达到98．05％。
待遇水平稳步提升。城乡居民异地就医起付线降到1000元以下，门诊统筹年度报销限额提高至160元，“两病”患者门诊费用报销比例提高到70％。对连续参加城乡居民基本医疗保险的患者住院费用报销比例最高提高5个百分点。全市基本医疗保险门诊慢特病保障病种扩大到68个，职工和城乡居民报销比例分别提高至85％和80％，重特大疾病门诊报销比例提高至90％。三重保障梯次减负作用初步显现。
改革为剑，破解堵点难题
DRG支付方式改革持续深化。完成DRG统筹基金预结算14．79亿元，全市医疗机构DRG结付率达109．08％。对精神类疾病住院、神经功能损伤类疾病和儿童类疾病住院康复全部实行按床日付费，综合医疗机构日间手术实行按病种付费，将3个病种纳入中医优势病种按疗效价值付费改革试点范围，医药机构控本降费效果明显。
（下转第二版）（上接第一版）
药品耗材带量采购全部落地。定期追踪医疗机构带量采购合同执行进度，全年全市各级医疗机构共签订带量采购药品金额1．02亿元，拨付药品预付周转金3024．94万元。扎实开展“四同药品”价格专项治理，大力推进全市医药集中采购领域突出问题专项整治，建立药品医用耗材集中采购配送企业管理考核办法，持续释放改革红利。
医药机构资源配置效应凸显。在全省首家探索开展医保资源供给侧改革，以规划管理为抓手，实行总量控制，量入为出。全年全市定点医疗机构年度增长率降幅达51％，资源配置成效初步显现，有效解决了定点医药机构无序发展造成的基金流失和监管隐患问题。
县域医共体建设协同推进。按照全市推进紧密型县域医疗卫生共同体建设要求，学习借鉴福建泉州医改经验，在对全市医保数据清算分析的基础上，加快建立总额“打包”付费方式，确保全市医共体建设顺利推进，让广大群众共享更多“三医”协同改革红利。
监管为盾，防范基金风险
专项整治求精准。深入推进医保领域五个专项整治，强化行刑衔接、行纪衔接，形成联合惩治的高压态势。全市共处理处罚定点医药机构870家，约谈652家，行政处罚140家，解除或中止医保协议78家，公开曝光典型案例16起，共追缴违规资金4914．38万元。
日常监管抓规范。组织开展了全省医保基金飞行检查和市级综合检查，召开全市定点医药机构警示教育大会，面向社会聘请12名社会监督员，引导社会力量参与全市医保基金监管工作。加强对医疗机构智能监管系统应用，各级经办机构通过智能监控审核确认违规数据13．9万条，追回医保基金273．38万余元。
专项治理谋突破。建立定点零售药店药品价格信息监测和发布工作制度，全市累计向社会公布16批。在全省范围内率先建成了定点零售药店药品价格比价查询系统，纳入系统管理药品总数5万余种。深入组织开展了全市医保定点零售药店药价风险品种核查处置工作，核查361家定点零售药的3740条异常信息，解除或暂停医保协议12家，限期整改55家，确保药品价格保持在合理区间。
“百日行动”查漏洞。组织定点医药机构聚焦重点问题开展自查自纠，调动各方力量紧盯重点机构、重点线索及重点问题全面排查，面向社会公开征集欺诈骗取医保基金和其他违法违规行为线索，整治范围和整治重点全覆盖无死角。全市共现场检查医药机构602家，处理298家，其中，解除或中止医保服务协议定点医药机构54家，追缴违规资金1026．45万元。
服务为要，传递民生温度
“高效办成一件事”更高效。全面落实“高效办成一件事”，新生儿“出生一件事”全面落地，参保职工生育津贴10个工作日内支付到个人账户；门诊慢特病待遇申请认定由定点医疗机构“一站式”受理，与人社部门数据共享进行退休人员生存认证，严格落实医疗救助资助参保“免申办”，全面推行医保业务“市域通办”，切实增强人民群众医疗保障获得感幸福感安全感。
服务体系建设更优化。积极推进医保经办服务事项“下沉”，全市123个乡镇（街道）、2596个村（社区）实现服务站点全覆盖，分别实现18项、12项医保经办服务全覆盖。深入开展“医保服务就在身边”系列宣传活动，打造天水医保“面对面”栏目，开展医保政策大宣讲“五进”活动；打造医保服务“小贴士”，推进“医银合作”示范点建设，全面推行天水“医保专员”制度，持续增强参保患者就医体验感。
信息化建设更便捷。加快智慧医保应用场景建设，医保电子处方流转、全流程线上医保和移动支付加快落地，全市所有定点医药机构均实现医保电子凭证扫码结算，配置“扫脸”终端服务设备；为全市2500个村卫生室配置扫码设备，28家综合性定点医疗机构开通医保移动支付，31家纳入国谈药品“双通道”管理的医药机构接入电子处方流转平台上线运行。实现群众医保信息和业务办理“指尖”掌握。
站在新的历史起点，全市医疗保障系统将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终秉承“中国医保、一生守护”的铮铮誓言，努力打造公平、法治、安全、智慧、协同医保，为推进中国式现代化天水实践贡献医保力量。
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